問診票

フリガナ
氏名
生年月日	昭和 平成 令和 年 月 日	性別	男 女

住所
自宅電話番号		携帯電話番号
身長	cm	体重	kg

喫煙されますか？	いいえ はい （一日 本）
お酒はのみますか？	いいえ はい （一日 杯）

体温

℃

アレルギーはありますか？

・本日はどのようなことでいらっしゃいましたか？

・いつ頃からどういう症状がありますか？

・今までに手術を受けたことがありますか？

・現在服用している薬はありますか？

妊娠されていますか？	いいえ わからない はい （ 週目）
授乳中ですか？	いいえ はい

その他（特に伝えたいことがあったらご記入ください）